行政複議申請書（樣式）

申請人：姓名       性別    出生年月        身份證（或其他有效證件）號碼                      
           工作單位               住址               郵政編碼           聯係方式                 。        

      （申請人是單位的，填寫：名稱         住所地           郵政編碼        聯係方式        ；
           法定代表人或主要負責人姓名              職務              ）。  

被申請人：名稱                   住所地             聯係方式                                   ；
              法定代表人或主要負責人姓名                職務                                       。

第三人：基本情況參照上述申請人的列明
           （如無利害關係人，則不需列明）

行政複議請求：                                                                                
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事實和理由：                                                                                  

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      此致

   （行政複議機關名稱）

    附件：1.申請書副本     份；

    2.申請人身份證明材料     份；

    3.其他有關材料     份。

                        申請人（簽名或者蓋章）：   

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